卡子灣衛(wèi)生服務(wù)中心“7·13”高處墜落 事故調(diào)查報告

　　2022年7月13日8時30分許，位于烏魯木齊市米東南路382號卡子灣衛(wèi)生服務(wù)中心的米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)米東區(qū)人民政府同意，成立了由區(qū)委常委、區(qū)人民政府副區(qū)長胡春娟任組長，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、米東公安分局、卡子灣片區(qū)管委會、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)建設(shè)局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)人社局、區(qū)司法局、總工會等部門負(fù)責(zé)同志為成員的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、多方取證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。

一、事故基本情況

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　　米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目由卡子灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開發(fā)建設(shè)，項目地點位于烏魯木齊市米東南路382號，該項目2021年8月27日取得施工許可證，計劃2021年12月31日竣工，在建工程包括新建4800平方米片區(qū)醫(yī)養(yǎng)樓，規(guī)劃配建1700平方米地庫。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況

　　1.建設(shè)單位：烏魯木齊市米東區(qū)卡子灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，法定代表人：任東力，統(tǒng)一社會信用代碼：126501096864518766，住所地：烏魯木齊市米東南路382號，業(yè)務(wù)范圍：為社區(qū)居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)。持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

　　2.施工單位：江蘇興廈建設(shè)工程有限公司，法定代表人：趙宏才，統(tǒng)一社會信用代碼：913210841409622798，住所地：高郵市武安東路8號。持有建筑業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證。

　　3.監(jiān)理單位：新疆路智興項目管理有限責(zé)任公司，法定代表人：路聚海，統(tǒng)一社會信用代碼：91650100589319654T，住所地：新疆烏魯木齊高新區(qū)（新市區(qū)）河北東路430號1幢17層B1706號。持有工程監(jiān)理資質(zhì)證書。

　　（三）事故相關(guān)人員基本情況

　　1.趙宏才，男，漢族，系江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司法定代表人。

　　2.張傳明，男，漢族，系江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目經(jīng)理。

　　3.丁俊，男，漢族，系江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目安全生產(chǎn)管理人員。

　　4.司迎興，男，漢族，系米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目外墻保溫工程班組長，事故第一發(fā)現(xiàn)人。

　　5.耿武，男，漢族，系米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目外墻保溫工程班組臨時聘用工人，該起事故死者。

　?。ㄋ模┌l(fā)生事故設(shè)備情況

　　電梯設(shè)備型號：RBS20；載重：1600kg；速度：1.0m/s；設(shè)備代碼：311010361202157894；制造編號：RH57894；設(shè)備制造單位：森赫電梯股份有限公司；許可證編號：TS2310361-2024；設(shè)備安裝日期：2022年3月21日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

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　　該起事故無目擊證人，經(jīng)調(diào)查詢問得知：2022年7月10日12時左右，米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目外墻保溫工程班組長司迎興通過勞務(wù)市場招聘臨時工耿武從事工地物品搬運等工作。

　　7月13日早上7點40分左右，司迎興與耿武一同進(jìn)入工地，耿武在完成拆卸兩副腳手架工作后，司迎興安排耿武去樓頂?shù)奈菝嫒￠T式腳手架，耿武離開三四分鐘后，司迎興安排工人郭萬榮去幫耿武取腳手架，郭萬榮在樓頂未發(fā)現(xiàn)耿武，自行將腳手架取回，告知司迎興并未看見耿武。司迎興在醫(yī)養(yǎng)樓一樓正門口前呼喊耿武，無人回應(yīng)，司迎興安排司福軍去樓上尋找，撥打了六七個電話，無人接聽。司迎興在醫(yī)養(yǎng)樓外圍尋找未果，前往地下室尋找，在地下室電梯門框加氣塊縫隙中看到了鞋頭。司迎興安排司福軍找項目技術(shù)負(fù)責(zé)人楊毅拿電梯鑰匙，司迎興用力猛踢電梯門致電梯門變形，仍未能打開，立即撥打120。司福軍取回鑰匙，因電梯門變形無法打開，司迎興安排三名工人用木方撬開電梯門，看到耿武躺在電梯井底部，頭部有一灘血跡，司福軍和現(xiàn)場工人進(jìn)入電梯井，發(fā)現(xiàn)耿武已沒有鼻息。隨后120和公安趕到現(xiàn)場，司福軍和工人配合公安將耿武抬出電梯井。

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　　經(jīng)120急救人員診斷，耿武已無生命體征。隨后應(yīng)急、卡子灣片區(qū)管委會等部門同志相繼到達(dá)，應(yīng)急管理部門及時向上級部門報告事故信息。公安部門對事故現(xiàn)場進(jìn)行封閉處理，保護(hù)事故現(xiàn)場的同時避免二次事故發(fā)生。

三、事故勘查情況

　　（一）現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故地點位于卡子灣衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)樓北側(cè)電梯井底部，電梯井底部右上角有血跡，安全帽已破碎。

　　2.事故地點地下室電梯門施救時被破壞，門板被掀起并用麻繩捆扎固定。

　　3.應(yīng)急部門到達(dá)事故現(xiàn)場時，事發(fā)電梯轎廂停在一樓，通過詢問得知，事故發(fā)生時轎廂?？吭谖鍢?，在尋找耿武時，司福軍乘坐電梯從五樓至一樓。

　　4.醫(yī)養(yǎng)樓事發(fā)電梯負(fù)1層至5層電梯門外呼按鈕未安裝，電梯門完整，無破壞痕跡，工作正常。

　　5.醫(yī)養(yǎng)樓頂部事發(fā)電梯電氣控制箱為通電狀態(tài)。

　　6.電梯轎廂內(nèi)地面有少量水泥灰和雜物，廂體三面裝有護(hù)板，有明顯使用痕跡。

　　7.電梯轎廂頂部無明顯磕碰痕跡，電梯轎廂與四周井壁間隙狹小。

　　（二）事故調(diào)查技術(shù)分析

　　1.電梯門外呼按鈕未安裝，電梯未驗收交付使用，電梯只有一把鑰匙在項目技術(shù)負(fù)責(zé)人楊毅處。如使用鑰匙打開電梯門，電梯會停止工作。

　　2.電梯門洞未封堵，未安裝電梯外呼按鈕。電梯安裝人員2022年5月6日撤離施工現(xiàn)場，在離場前將兩部電梯轎廂開至頂樓，控制箱電源開關(guān)斷開，電梯門全部關(guān)閉，電梯轎廂內(nèi)清掃干凈，轎廂內(nèi)三面墻壁上未安裝護(hù)板，與楊毅確認(rèn)過電梯狀態(tài)。電梯安裝人員撤離施工現(xiàn)場前后未發(fā)現(xiàn)人員使用電梯情況。

　　3.根據(jù)筆錄得知，2022年5月至7月期間，存在工人使用電梯搬運施工材料行為。

　　4.2022年7月10日，司迎興在勞務(wù)市場臨時招聘耿武從事外墻保溫施工工作，在招聘前告知過楊毅，未對耿武開展三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未與施工方或勞務(wù)公司簽訂勞務(wù)合同。

　　5.施工單位項目經(jīng)理張傳明、安全生產(chǎn)管理人員丁俊未告知施工人員不能使用電梯。

　　6.耿武墜入電梯井無現(xiàn)場目擊者，現(xiàn)場無監(jiān)控設(shè)備。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

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　　事故造成1人死亡。死者：耿武，男，56歲，漢族，系米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目外墻保溫工程班組臨時聘用工人。

　　（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

　　壹佰貳拾伍萬元人民幣（¥1250000元，包括喪葬費、誤工費、交通費、親屬撫恤金、生活費工亡補(bǔ)助、善后賠付等）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生的原因

　　1.直接原因

　　耿武從電梯門墜落電梯井底部造成死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

　　2.間接原因

　?。?）江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司未告知工人不得使用未經(jīng)驗收的電梯，也未制止工人使用電梯的行為。

　?。?）江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司未對進(jìn)入施工工地的耿武、郭萬榮等工人進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　通過調(diào)查分析，事故調(diào)查組一致認(rèn)定：卡子灣衛(wèi)生服務(wù)中心“7·13”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對卡子灣衛(wèi)生服務(wù)中心“7·13”高處墜落事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人作出如下責(zé)任認(rèn)定和處理：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位及處理建議

　　江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司未告知工人不得使用未經(jīng)驗收的電梯，也未制止工人使用電梯的行為；未對進(jìn)入施工工地的耿武、郭萬榮等工人進(jìn)行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。建議由米東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，給予行政處罰。

　　（二）事故責(zé)任人及處理建議

　　1.趙宏才：江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司法定代表人，作為企業(yè)負(fù)責(zé)人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由米東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，給予行政處罰。

　　2.張傳明：江蘇興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目經(jīng)理，未對新入場工人開展三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未消除工人違規(guī)使用電梯的事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由米東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，給予行政處罰。

　　3.丁?。航K興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目安全生產(chǎn)管理人員，未組織工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由米東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┙K興廈建設(shè)工程集團(tuán)有限公司米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目部應(yīng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　?。ǘ┟讝|區(qū)建設(shè)局作為行業(yè)監(jiān)管部門應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)督所屬行業(yè)開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，及時查處企業(yè)存在的安全隱患，督促企業(yè)認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　?。ㄈ┛ㄗ訛称瑓^(qū)管委會作為屬地部門，要加強(qiáng)對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)檢查力度，充分發(fā)揮網(wǎng)格員力量，督促企業(yè)認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　卡子灣衛(wèi)生服務(wù)中心“7·13”

　　高處墜落事故調(diào)查組

　　2023年1月31日