卡子灣衛(wèi)生服務中心“7·13”高處墜落 事故調查報告

　　2022年7月13日8時30分許，位于烏魯木齊市米東南路382號卡子灣衛(wèi)生服務中心的米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失125萬元。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）相關規(guī)定，經(jīng)米東區(qū)人民政府同意，成立了由區(qū)委常委、區(qū)人民政府副區(qū)長胡春娟任組長，區(qū)紀委監(jiān)委、米東公安分局、卡子灣片區(qū)管委會、區(qū)應急管理局、區(qū)建設局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)人社局、區(qū)司法局、總工會等部門負責同志為成員的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、多方取證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質。

一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┕こ谈艣r

　　米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目由卡子灣社區(qū)衛(wèi)生服務中心開發(fā)建設，項目地點位于烏魯木齊市米東南路382號，該項目2021年8月27日取得施工許可證，計劃2021年12月31日竣工，在建工程包括新建4800平方米片區(qū)醫(yī)養(yǎng)樓，規(guī)劃配建1700平方米地庫。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位及相關單位基本情況

　　1.建設單位：烏魯木齊市米東區(qū)卡子灣社區(qū)衛(wèi)生服務中心，法定代表人：任東力，統(tǒng)一社會信用代碼：126501096864518766，住所地：烏魯木齊市米東南路382號，業(yè)務范圍：為社區(qū)居民提供基本衛(wèi)生服務。持有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。

　　2.施工單位：江蘇興廈建設工程有限公司，法定代表人：趙宏才，統(tǒng)一社會信用代碼：913210841409622798，住所地：高郵市武安東路8號。持有建筑業(yè)資質證書、安全生產(chǎn)許可證。

　　3.監(jiān)理單位：新疆路智興項目管理有限責任公司，法定代表人：路聚海，統(tǒng)一社會信用代碼：91650100589319654T，住所地：新疆烏魯木齊高新區(qū)（新市區(qū)）河北東路430號1幢17層B1706號。持有工程監(jiān)理資質證書。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P人員基本情況

　　1.趙宏才，男，漢族，系江蘇興廈建設工程集團有限公司法定代表人。

　　2.張傳明，男，漢族，系江蘇興廈建設工程集團米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目經(jīng)理。

　　3.丁俊，男，漢族，系江蘇興廈建設工程集團米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目安全生產(chǎn)管理人員。

　　4.司迎興，男，漢族，系米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目外墻保溫工程班組長，事故第一發(fā)現(xiàn)人。

　　5.耿武，男，漢族，系米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目外墻保溫工程班組臨時聘用工人，該起事故死者。

　?。ㄋ模┌l(fā)生事故設備情況

　　電梯設備型號：RBS20；載重：1600kg；速度：1.0m/s；設備代碼：311010361202157894；制造編號：RH57894；設備制造單位：森赫電梯股份有限公司；許可證編號：TS2310361-2024；設備安裝日期：2022年3月21日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　該起事故無目擊證人，經(jīng)調查詢問得知：2022年7月10日12時左右，米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目外墻保溫工程班組長司迎興通過勞務市場招聘臨時工耿武從事工地物品搬運等工作。

　　7月13日早上7點40分左右，司迎興與耿武一同進入工地，耿武在完成拆卸兩副腳手架工作后，司迎興安排耿武去樓頂?shù)奈菝嫒￠T式腳手架，耿武離開三四分鐘后，司迎興安排工人郭萬榮去幫耿武取腳手架，郭萬榮在樓頂未發(fā)現(xiàn)耿武，自行將腳手架取回，告知司迎興并未看見耿武。司迎興在醫(yī)養(yǎng)樓一樓正門口前呼喊耿武，無人回應，司迎興安排司福軍去樓上尋找，撥打了六七個電話，無人接聽。司迎興在醫(yī)養(yǎng)樓外圍尋找未果，前往地下室尋找，在地下室電梯門框加氣塊縫隙中看到了鞋頭。司迎興安排司福軍找項目技術負責人楊毅拿電梯鑰匙，司迎興用力猛踢電梯門致電梯門變形，仍未能打開，立即撥打120。司福軍取回鑰匙，因電梯門變形無法打開，司迎興安排三名工人用木方撬開電梯門，看到耿武躺在電梯井底部，頭部有一灘血跡，司福軍和現(xiàn)場工人進入電梯井，發(fā)現(xiàn)耿武已沒有鼻息。隨后120和公安趕到現(xiàn)場，司福軍和工人配合公安將耿武抬出電梯井。

　?。ǘ┦鹿示仍闆r

　　經(jīng)120急救人員診斷，耿武已無生命體征。隨后應急、卡子灣片區(qū)管委會等部門同志相繼到達，應急管理部門及時向上級部門報告事故信息。公安部門對事故現(xiàn)場進行封閉處理，保護事故現(xiàn)場的同時避免二次事故發(fā)生。

三、事故勘查情況

　　（一）現(xiàn)場勘查情況

　　1.事故地點位于卡子灣衛(wèi)生服務中心醫(yī)養(yǎng)樓北側電梯井底部，電梯井底部右上角有血跡，安全帽已破碎。

　　2.事故地點地下室電梯門施救時被破壞，門板被掀起并用麻繩捆扎固定。

　　3.應急部門到達事故現(xiàn)場時，事發(fā)電梯轎廂停在一樓，通過詢問得知，事故發(fā)生時轎廂?？吭谖鍢?，在尋找耿武時，司福軍乘坐電梯從五樓至一樓。

　　4.醫(yī)養(yǎng)樓事發(fā)電梯負1層至5層電梯門外呼按鈕未安裝，電梯門完整，無破壞痕跡，工作正常。

　　5.醫(yī)養(yǎng)樓頂部事發(fā)電梯電氣控制箱為通電狀態(tài)。

　　6.電梯轎廂內地面有少量水泥灰和雜物，廂體三面裝有護板，有明顯使用痕跡。

　　7.電梯轎廂頂部無明顯磕碰痕跡，電梯轎廂與四周井壁間隙狹小。

　?。ǘ┦鹿收{查技術分析

　　1.電梯門外呼按鈕未安裝，電梯未驗收交付使用，電梯只有一把鑰匙在項目技術負責人楊毅處。如使用鑰匙打開電梯門，電梯會停止工作。

　　2.電梯門洞未封堵，未安裝電梯外呼按鈕。電梯安裝人員2022年5月6日撤離施工現(xiàn)場，在離場前將兩部電梯轎廂開至頂樓，控制箱電源開關斷開，電梯門全部關閉，電梯轎廂內清掃干凈，轎廂內三面墻壁上未安裝護板，與楊毅確認過電梯狀態(tài)。電梯安裝人員撤離施工現(xiàn)場前后未發(fā)現(xiàn)人員使用電梯情況。

　　3.根據(jù)筆錄得知，2022年5月至7月期間，存在工人使用電梯搬運施工材料行為。

　　4.2022年7月10日，司迎興在勞務市場臨時招聘耿武從事外墻保溫施工工作，在招聘前告知過楊毅，未對耿武開展三級安全生產(chǎn)教育培訓，未與施工方或勞務公司簽訂勞務合同。

　　5.施工單位項目經(jīng)理張傳明、安全生產(chǎn)管理人員丁俊未告知施工人員不能使用電梯。

　　6.耿武墜入電梯井無現(xiàn)場目擊者，現(xiàn)場無監(jiān)控設備。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　?。ㄒ唬﹤鋈藛T情況

　　事故造成1人死亡。死者：耿武，男，56歲，漢族，系米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目外墻保溫工程班組臨時聘用工人。

　?。ǘ┦鹿手苯咏?jīng)濟損失

　　壹佰貳拾伍萬元人民幣（¥1250000元，包括喪葬費、誤工費、交通費、親屬撫恤金、生活費工亡補助、善后賠付等）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的原因

　　1.直接原因

　　耿武從電梯門墜落電梯井底部造成死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

　　2.間接原因

　?。?）江蘇興廈建設工程集團有限公司未告知工人不得使用未經(jīng)驗收的電梯，也未制止工人使用電梯的行為。

　?。?）江蘇興廈建設工程集團有限公司未對進入施工工地的耿武、郭萬榮等工人進行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓。

　?。ǘ┦鹿市再|

　　通過調查分析，事故調查組一致認定：卡子灣衛(wèi)生服務中心“7·13”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等相關法律法規(guī)規(guī)定，建議對卡子灣衛(wèi)生服務中心“7·13”高處墜落事故有關責任單位、責任人作出如下責任認定和處理：

　?。ㄒ唬┦鹿守熑螁挝患疤幚斫ㄗh

　　江蘇興廈建設工程集團有限公司未告知工人不得使用未經(jīng)驗收的電梯，也未制止工人使用電梯的行為；未對進入施工工地的耿武、郭萬榮等工人進行崗前三級安全生產(chǎn)教育和培訓。建議由米東區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，給予行政處罰。

　?。ǘ┦鹿守熑稳思疤幚斫ㄗh

　　1.趙宏才：江蘇興廈建設工程集團有限公司法定代表人，作為企業(yè)負責人，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由米東區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，給予行政處罰。

　　2.張傳明：江蘇興廈建設工程集團有限公司米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目經(jīng)理，未對新入場工人開展三級安全生產(chǎn)教育和培訓，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未消除工人違規(guī)使用電梯的事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由米東區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，給予行政處罰。

　　3.丁?。航K興廈建設工程集團有限公司米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目安全生產(chǎn)管理人員，未組織工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建議由米東區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┙K興廈建設工程集團有限公司米東區(qū)卡子灣醫(yī)養(yǎng)結合項目部應對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　?。ǘ┟讝|區(qū)建設局作為行業(yè)監(jiān)管部門應指導、監(jiān)督所屬行業(yè)開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，及時查處企業(yè)存在的安全隱患，督促企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責任。

　?。ㄈ┛ㄗ訛称瑓^(qū)管委會作為屬地部門，要加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)檢查力度，充分發(fā)揮網(wǎng)格員力量，督促企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責任，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　卡子灣衛(wèi)生服務中心“7·13”

　　高處墜落事故調查組

　　2023年1月31日