“1·3”一般高墜事故調(diào)查報告

2024年1月3日14時38分，四川XX電梯有限公司在四川省綿陽市梓潼縣文昌鎮(zhèn)XX小區(qū)（已入住小區(qū)）更新改造施工拆除電梯過程中，2名施工人員隨電梯轎廂墜落至電梯井底部，造成鄧XX（男，50歲）經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡、周XX（男，61歲）送往醫(yī)院醫(yī)治無效死亡，直接經(jīng)濟損失約200萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）相關規(guī)定，經(jīng)梓潼縣人民政府同意，成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣住建局、縣市場監(jiān)管局、縣總工會和文昌鎮(zhèn)人民政府負責同志及有關人員參加的XX小區(qū)“1·3”一般高墜事故調(diào)查組，并邀請縣紀委監(jiān)委、縣檢察院參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生前，施工班組長鄧XX、施工人員周XX2人已將1單元2號電梯的28塊對重塊、主鋼絲繩、限速器鋼絲繩、轎廂側(cè)的緩沖器全部拆除，并使用一臺未固定的卷揚機（無銘牌）通過機房主梁起吊轎廂，且利用該轎廂頂部作為作業(yè)平臺在未按照使用規(guī)則佩戴安全繩等勞動防護用品的情況下進行拆除施工。鄧XX、周XX站在轎廂頂部遙控操作卷揚機起吊轎廂從上至下對電梯導軌、導軌支架等井道內(nèi)構件實施拆除，拆除后的構件從轎廂頂部開口處裝入轎廂內(nèi)側(cè)。14時38分左右，當2人將轎廂?？吭?4樓裝入剛拆下的導軌時，由于轎廂內(nèi)側(cè)集中了8根導軌，導致轎廂的重心不穩(wěn)且總重過重（轎廂重約1140KG，加上導軌和2名成人以及各種拆卸工具的總重約2300KG），引起轎廂晃動，牽引未固定的卷揚機移位，導致卷揚機變速箱發(fā)生破裂失效，造成2人隨電梯轎廂一起墜落至電梯井底部，鄧XX（男，50歲）經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡、周XX（男，61歲）送往醫(yī)院醫(yī)治無效死亡。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，位于XX小區(qū)1期1單元地下室的施工人員安XX立即趕到地下室電梯門口，看見鄧XX趴在電梯門口，周XX坐在電梯轎廂頂部，隨即撥打了110、120。120到達現(xiàn)場后，醫(yī)護人員立即對鄧XX進行搶救，經(jīng)搶救無效死亡；由于周XX被困在轎廂頂部，120無法施救，隨即撥打119請求救援，待消防人員將周XX救出，醫(yī)護人員對其進行現(xiàn)場救治后立即送往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于1月4日15:50左右死亡。

（三）應急處置評估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員反應迅速，及時采取相應應急處置措施，120、119、110到場及時，縣應急局、縣公安局、縣住建局、縣市場監(jiān)管局、文昌鎮(zhèn)接報后，均派員第一時間趕赴事故現(xiàn)場，開展事故應急處置工作。事故信息報送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時，應急響應迅速，現(xiàn)場處置措施得當，善后工作開展有序，在事故應急處置中未發(fā)生次生事故，救援指揮工作人員無失職、瀆職情形。經(jīng)評估，此次事故應急處置得當，應急措施到位，應急響應及時高效。

二、基本情況

（一）事故發(fā)生小區(qū)及更換電梯基本情況

1.事故發(fā)生小區(qū)基本情況

XX小區(qū)共2期，1期于2010年交房，22層，含2個單元，4部電梯，共240戶；2期于2014年交房，22層，含5個單元（3個住宿單元、1個商業(yè)已移交物業(yè)，2棟酒店設計未售出，開發(fā)商還未移交物業(yè)），共290戶，7部電梯。

2.更換電梯基本情況

事故電梯為1期1單元2號電梯，電梯故障頻繁，電梯處于停止運行狀態(tài)，維保公司到場維修報價1萬多，由于1期剩余的專項維修資金不足以更換新電梯，加之電梯使用年限過久，2023年12月24日，1期1單元召開業(yè)主大會，由業(yè)主自籌費用更換新電梯，5名業(yè)主擔任電梯更換籌備組成員。2023年12月25日，電梯更換籌備組成員與四川XX電梯有限公司簽訂電梯設備銷售與安裝合同，由四川XX電梯有限公司負責梓潼XX小區(qū)1期1單元舊電梯拆除和新電梯安裝。

（二）事故相關單位及承包施工班組基本情況

1.事故責任單位基本情況

四川XX電梯有限公司

類型：有限責任公司（自然人獨資）

注冊資本：伍佰萬元整

法定代表人：李X

成立日期：2018年07月25日

營業(yè)期限：2018年07月25日至長期

經(jīng)營范圍：許可項目：特種設備安裝改造修理，電氣安裝服務。（依法須經(jīng)批準的項目，相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：普通機械設備安裝服務；特種設備銷售；機械設備銷售；金屬絲繩及其制品銷售；電氣信號設備裝置銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；電子元器件與機電組件設備銷售；電力電子元器件銷售；機械電氣設備銷售；電子專用設備銷售；電子產(chǎn)品銷售；工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置銷售；機械設備租賃，信息技術咨詢服務。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

住所：四川省綿陽市XX中心1棟1單元8層1號

統(tǒng)一社會信用代碼：91510703MA69XXXXXX

2.其他單位基本情況

四川XX物業(yè)服務有限公司，XX小區(qū)物業(yè)服務公司。

類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

注冊資本：伍拾萬元整

法定代表人：張X

成立日期：2003年6月2日

營業(yè)日期：2003年6月2日至長期

經(jīng)營范圍：物業(yè)管理服務。家政服務，園林綠化服務。（依法需經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

住所：四川省綿陽市游仙區(qū)游仙街道仙桃街37號

統(tǒng)一社會信用代碼：9151070374962XXXXX

3.承包施工班組基本情況

鄧XX，男，漢族，身份證號碼：5129221973062XXXXX，戶籍地：廣元市利州區(qū)萬緣街道綠化村，雇請周XX、安XX、李XX、安XX4人從事XX小區(qū)1期2單元電梯安裝和1期1單元電梯拆除安裝工作。

（三）現(xiàn)場勘驗情況

接事故報告后，縣公安局、縣市場監(jiān)管局等部門有關人員對事故現(xiàn)場進行了勘驗，并對相關人員進行了詢問，排除了該起事故為刑事案件的可能。XX小區(qū)1期1單元電梯拆除施工，經(jīng)現(xiàn)場勘驗：一是施工人員在事故發(fā)生前就拆除了限速器鋼絲繩。由于鋼絲繩已拆除，無法與安全鉗形成聯(lián)動。二是施工人員在事故發(fā)生前就拆除了全部28塊對重裝置。三是施工人員在事故發(fā)生前就拆除了底坑中的緩沖器，導致緩沖保護失效。四是轎廂載有8根轎廂導軌且墜落墩底，轎廂在墜落下撞擊已發(fā)生嚴重變形，轎頂有大量鋼絲繩。五是放在樓頂機房內(nèi)的卷揚機未采取固定措施，有一定位移。卷揚機變速箱已損壞破裂，碎片分散于機房，在轎廂的墜落下卷揚機卷筒無剩余鋼絲繩，末端鋼絲繩出現(xiàn)斷絲斷股。六是施工人員施工時沒有采取有效的安全防護措施。

（四）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

1.事故造成的人員傷亡情況

（1）鄧XX，死亡，男，漢族，50歲，身份證號碼：5129221973062XXXXX，戶籍地：廣元市利州區(qū)萬緣街道綠化村，施工班組負責人。

（2）周XX，死亡，男，漢族，61歲，身份證號碼：5108021962093XXXXX，戶籍地：廣元市利州區(qū)盤龍鎮(zhèn)石磨村社區(qū)8組47號，施工人員。

2.事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約200萬元，其中對死者家屬直接賠付190萬元，死者周XX醫(yī)療費用約4萬元，其他費用約6萬元。

（五）善后處理情況

事故共造成2人死亡，死者遺體均已火化。四川XX電梯有限公司與死者鄧XX家屬于2024年1月4日達成賠償協(xié)議，賠償金額96萬；與死者周XX家屬于2024年1月9日達成賠償協(xié)議，賠償金額94萬。事故善后工作已處理完畢，無社會輿情。

三、事故原因及事故性質(zhì)認定

（一）事故原因

1.直接原因

事故調(diào)查組邀請市特檢所經(jīng)過對現(xiàn)場的勘驗，經(jīng)查看事發(fā)現(xiàn)場、查閱相關企業(yè)資料、結合相關人員的詢問筆錄等工作，對本次事故發(fā)生的直接原因分析如下：

在電梯拆除施工過程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規(guī)則佩戴安全繩等勞動防護用品；違規(guī)作業(yè)提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統(tǒng)聯(lián)動保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內(nèi)、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過重引起卷揚機失效，導致施工人員鄧XX、周XX2人隨轎廂墜落至電梯井底部。

2.間接原因

電梯安裝公司未按規(guī)定配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員；將XX小區(qū)1期2單元電梯安裝、1期1單元電梯拆除安裝項目發(fā)包給鄧XX個人；進行危險作業(yè)時現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為；未監(jiān)督、教育電梯拆除作業(yè)人員鄧XX、周XX2人按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩等勞動防護用品；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除非電梯專業(yè)拆除人員作業(yè)等事故隱患；電梯安裝公司主要負責人未有效履行安全生產(chǎn)職責，未將安全生產(chǎn)責任制有效落實到鄧XX班組，導致鄧XX班組未對從業(yè)人員有效地開展安全教育培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對非電梯專業(yè)拆除人員存在重大作業(yè)風險的電梯拆除作業(yè)失察；生產(chǎn)作業(yè)過程中對登高等環(huán)節(jié)風險管控不到位，危險作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，導致事故發(fā)生，是事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)和類別認定

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，事故類別為高墜。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）事故發(fā)生單位及相關單位

1.四川XX電梯有限公司，未按規(guī)定配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員；將XX小區(qū)1期2單元電梯安裝、1期1單元電梯拆除安裝項目發(fā)包給鄧XX個人；進行危險作業(yè)時現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為；未監(jiān)督、教育電梯拆除作業(yè)人員鄧XX、周XX2人按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩等勞動防護用品；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除非電梯專業(yè)拆除人員作業(yè)等事故隱患。

2.鄧XX班組，在電梯拆除施工過程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規(guī)則佩戴安全繩等勞動防護用品；違規(guī)作業(yè)提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統(tǒng)聯(lián)動保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內(nèi)、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過重引起卷揚機失效。

3.四川XX物業(yè)服務有限公司，作為XX小區(qū)物業(yè)服務公司，開展小區(qū)日常安全巡查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)小區(qū)電梯施工安全隱患，未督促做好施工現(xiàn)場的安全管理。

（二）有關監(jiān)管部門

1.縣市場監(jiān)管局，落實“三管三必須”和誰主管誰負責的要求不到位，未認真履行特種設備領域安全監(jiān)管職責，開展安全生產(chǎn)百日攻堅行動不力，落實不嚴不細，雖有安排部署，但未督促、檢查各市場監(jiān)管所安全生產(chǎn)百日攻堅行動工作落實情況，未按時收集匯總各市場監(jiān)管所安全生產(chǎn)百日攻堅行動工作開展情況，對文昌市場監(jiān)管所管理存在寬松，未指導督促文昌市場監(jiān)管所開展特種設備領域有效的安全檢查。

2.縣住建局，落實“三管三必須”要求不到位，開展安全生產(chǎn)百日攻堅行動不力，對物業(yè)的監(jiān)管不力，指導督促四川XX物業(yè)服務有限公司開展安全監(jiān)管工作不力，未使其發(fā)現(xiàn)XX小區(qū)電梯施工現(xiàn)場存在的安全隱患，未督促做好施工現(xiàn)場的安全管理。

（三）地方黨委政府

文昌鎮(zhèn)，對轄區(qū)內(nèi)紫陽社區(qū)特種設備領域安全檢查工作日常指導和督促不到位。沒有認真研判風險，安全生產(chǎn)檢查流于形式，對XX小區(qū)電梯施工隱患、日常排查整治檢查不到位，在多次檢查過程中，未組織對XX小區(qū)開展特種設備領域安全檢查，隱患督查檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)XX電梯施工現(xiàn)場作業(yè)人員未按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩等安全隱患，未督促做好施工現(xiàn)場的安全管理。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究刑事責任人員

在電梯拆除施工過程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規(guī)則佩戴安全繩等勞動防護用品；違規(guī)作業(yè)提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統(tǒng)聯(lián)動保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內(nèi)、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過重引起卷揚機失效，對事故的發(fā)生負重大責任，涉嫌重大責任事故罪，鑒于鄧XX、周XX在事故中死亡，建議免予追究其刑事責任。

（二）黨紀政務處理建議

1.縣有關責任單位

（1）文昌鎮(zhèn)，對轄區(qū)內(nèi)紫陽社區(qū)特種設備領域安全檢查工作日常指導和督促不到位。沒有認真研判風險，安全生產(chǎn)檢查流于形式，對XX小區(qū)電梯施工隱患、日常排查整治檢查不到位，在多次檢查過程中，未組織對XX小區(qū)開展特種設備領域安全檢查，隱患督查檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)XX小區(qū)電梯施工現(xiàn)場作業(yè)人員未按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩等安全隱患，未督促做好施工現(xiàn)場的安全管理，建議向縣委縣政府作深刻書面檢查，縣安委會對其主要領導及分管領導進行約談。

（2）縣市場監(jiān)管局，落實“三管三必須”和誰主管誰負責的要求不到位，未認真履行特種設備領域安全監(jiān)管職責，開展安全生產(chǎn)百日攻堅行動不力，落實不嚴不細，雖有安排部署，但未督促、檢查各市場監(jiān)管所安全生產(chǎn)百日攻堅行動工作落實情況，未按時收集匯總各市場監(jiān)管所安全生產(chǎn)百日攻堅行動工作開展情況，對文昌市場監(jiān)管所管理存在寬松，未指導督促文昌市場監(jiān)管所開展特種設備領域有效的安全檢查，建議向縣委縣政府作深刻書面檢查。

（3）縣住建局，落實“三管三必須”要求不到位，開展安全生產(chǎn)百日攻堅行動不力，對物業(yè)的監(jiān)管不力，指導督促四川XX物業(yè)服務有限公司開展安全監(jiān)管工作不力，未使其發(fā)現(xiàn)XX小區(qū)電梯施工現(xiàn)場存在的安全隱患，未督促做好施工現(xiàn)場的安全管理，建議向縣委縣政府作深刻書面檢查，縣安委會對其主要領導及分管領導進行約談。

2.縣有關責任人員

對縣有關責任人員處理以縣紀委監(jiān)委調(diào)查為準。

（三）對事故相關責任企業(yè)及責任人員的處理建議

1.四川XX電梯有限公司，未按規(guī)定配備專職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員；將XX小區(qū)1期2單元電梯安裝、1期1單元電梯拆除安裝項目發(fā)包給鄧XX個人；進行危險作業(yè)時現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)行為；未監(jiān)督、教育電梯拆除作業(yè)人員鄧XX、周XX2人按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩等勞動防護用品；未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除非電梯專業(yè)拆除人員作業(yè)等事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故負有責任。其行為違反了相關安全生產(chǎn)法律法規(guī)之規(guī)定，建議由縣應急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。

2.四川XX電梯有限公司法人李X，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未有效履行主要負責人安全生產(chǎn)職責，未將安全生產(chǎn)責任制有效落實到鄧XX班組，導致鄧XX班組未對從業(yè)人員有效地開展安全教育培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對非電梯專業(yè)拆除人員存在重大作業(yè)風險的電梯拆除作業(yè)失察；生產(chǎn)作業(yè)過程中對登高等環(huán)節(jié)風險管控不到位，危險作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，導致事故發(fā)生，對此次事故負有主要領導責任。其行為違反了相關安全生產(chǎn)法律法規(guī)之規(guī)定，建議由縣應急管理局依法依規(guī)給予行政處罰。

3.四川XX物業(yè)服務有限公司，作為XX小區(qū)物業(yè)服務公司，開展小區(qū)日常安全巡查不力，未及時發(fā)現(xiàn)小區(qū)電梯施工安全隱患，未督促做好施工現(xiàn)場的安全管理，建議由行業(yè)主管部門縣住建局處理。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故充分暴露出我縣既有住宅小區(qū)更換電梯工程任意施工又有屬地黨委政府、有關部門監(jiān)管不力等方面存在的突出問題，為深刻汲取事故教訓，特提出如下防范和整改措施建議：

（一）四川XX電梯有限公司，應深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，認真落實單位安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守國家相關法律法規(guī)，應當配備專兼職安全生產(chǎn)管理人員，加強對從業(yè)人員資質(zhì)審查和安全教育培訓，督促從業(yè)人員嚴格遵守國家有關法律法規(guī)、行業(yè)安全規(guī)范和公司規(guī)定，按照使用規(guī)則佩戴和使用勞動防護用品。加強施工作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，強化隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，有效避免事故的發(fā)生。

（二）文昌鎮(zhèn)人民政府，應加強對居民小區(qū)電梯施工項目的安全檢查、巡查，做好安全施工、文明施工的宣傳宣導，加強對施工單位的安全監(jiān)管管理、監(jiān)管人員在職在位等情況的檢查，防范企業(yè)主體責任不落實，安全監(jiān)管不到位，切實履行好屬地管理責任。

（三）縣市場監(jiān)管局、縣住建局，要按照“三管三必須”和誰主管誰負責的原則，切實履行好安全監(jiān)管責任，進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維，始終堅持安全生產(chǎn)高標準、嚴要求，強化安全風險辨識，強化日常監(jiān)管。加強安全風險防控和隱患排查治理工作，推動企業(yè)主體責任落實，切實消除安全生產(chǎn)盲區(qū)和漏洞，嚴防各類事故發(fā)生。