寶安福海橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程“10·10”一般其他傷害事故調查報告

　　2023年10月10日，福海街道橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程工地內發(fā)生一起事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產安全事故報告和調查處理工作規(guī)則的通知》(深寶府辦[2020]6號)的要求，由區(qū)應急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)住房和建設局、市場監(jiān)督管理局寶安局、區(qū)總工會等部門參與,組成事故調查組，展開事故調查處理工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查詢問和司法鑒定，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議及事故整改和防范措施。

　　調查組認定，寶安福海橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程“10·10”一般其他傷害事故是一起因違章指揮、施工現(xiàn)場安全管理不到位及工人冒險作業(yè)造成的生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位、相關單位及事故工程概況

　　1.事故發(fā)生單位概況專業(yè)分包單位:廣東圓佑建筑工程有限公司(以下簡稱圓佑公司)，法定代表人:李國，統(tǒng)一社會信用代碼:91440200MA5440WF8U，主體類型:有限責任公司，成立日期:2019年11月26日,住所:廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)連升路48號1009室，經營范圍:房屋建筑工程、建筑裝飾裝修工程等，資質類別及等級:建筑工程施工總承包三級、建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包二級、市政公用工程施工總承包三級等。

　　2.事故相關單位概況

　　(1)施工單位:中建一局集團華南建設有限公司(以下簡稱中建一局華南建設公司)，法定代表人:孟凡光，統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5FFU2L87，企業(yè)類型:有限責任公司(法人獨資)，成立日期:2019年01月17日，住所:深圳市光明區(qū)鳳凰街道東坑社區(qū)科能路中集低軌衛(wèi)星物聯(lián)網產業(yè)園A座2201-1，經營范圍:建筑工程，資質類別及等級:建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級。

　　(2)監(jiān)理單位:深圳市東部工程咨詢有限公司(以下簡稱東部工程咨詢公司)，法定代表人:呂凌風，統(tǒng)一社會信用代碼:91440300192196641M，主體類型:有限責任公司，成立日期:1990年10月6日，住所:深圳市福田區(qū)福保街道新港社區(qū)新洲南路2008號新都市商業(yè)廣場二層D206/D209/D210。經營范圍:工業(yè)建筑及其建筑設備安裝工程施工監(jiān)理;承擔工業(yè)與民用項目的建設監(jiān)理業(yè)務等，資質類別及等級:房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。

　　(3)建設單位:深圳市安居微棠開發(fā)建設有限公司(以下簡稱安居微棠公司)，法定代表人:湯達峰，統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5HQTGK89，主體類型:有限責任公司(法人獨資)，成立日期:2023年3月20日，住所:深圳市龍華區(qū)大浪街道陶元社區(qū)元芬新村98號1層，經營范圍:住房租賃;非居住房地產租賃、建筑勞務分包等。

　　3.事故工程概況

　　涉事工程項目名稱為深圳微棠第一批城中村改造項目施工總承包一標段拆除及粗裝修工程。

　　2023年6月，安居微棠公司與東部工程咨詢公司簽訂《深圳市安居微棠住房租賃投資控股有限公司2023年度第一批城中村裝修改造項目監(jiān)理服務合同》，東部工程咨詢公司任命蔡某堂為項目總監(jiān)理工程師。

　　2023年7月27日，安居微棠公司與中國建筑一局(集團)有限公司(以下簡稱中建一局)簽訂《安居微棠2023年度第一批城中村裝修改造項目(深圳市寶安區(qū)新安、西鄉(xiāng)、福海、航城街道)施工總承包合同》，將新安、西鄉(xiāng)、福海、航城街道的城中村裝修改造項目發(fā)包給中建一局。中建一局內部指派其子公司中建一局華南建設公司具體負責深圳市安居微棠公司2023年度第一批城中村裝修改造項目的施工管理，并對項目履約進行管理。2023年8月7日中建一局華南建設公司成立了中國建筑一局(集團)有限公司深圳微棠第一批城中村改造項目施工總承包一標段項目部(以下簡稱項目部)，任命歐陽某為項目經理，全面負責項目的各項經營管理工作，張某斌為項目執(zhí)行經理，負責協(xié)助項目經理領導施工現(xiàn)場全面生產管理工作。

　　2023年9月，中建一局華南建設公司與圓佑公司簽訂《深圳微棠第一批城中村改造項目施工總承包一標段拆除及粗裝修工程專業(yè)分包合同》，將新安、西鄉(xiāng)、福海、航城街道的城中村拆除及粗裝修工程專業(yè)分包給圓佑公司，工程內容包括原有結構、裝修、機電拆除棄置工程;二次結構及粗裝修工程。

　　2023年10月9日,圓佑公司工人開始到涉事樓棟進場施工，按照施工圖紙要求，該棟樓房需拆除一至三樓橫梁底50cm 的墻體作為加固房梁工作面(見圖1)。

圖1房梁加固工作面

　　(二)事故有關單位安全管理情況

　　1.相關人員情況

　　(1)中建一局華南建設公司

　?、贇W陽某，項目經理，全面負責項目的各項經營管理工作。

　　②張某斌，項目執(zhí)行經理，負責協(xié)助項目經理領導施工現(xiàn)場全面生產管理工作。

　?、垡δ硽J,安全總監(jiān),負責監(jiān)督工程項目的全過程生產安全。

　?、芡跄沉?，生產經理，組織項目施工生產，對項目的安全生產負主要領導責任。

　　⑤謝某，工程部經理，負責工程現(xiàn)場運行管理。

　　⑥陳某文，機電部經理，負責領導工程機電安裝生產管理工作。

　?、咭啄沉?，施工員，負責安排工人作業(yè)。

　　(2)圓佑公司

　?、倮钅常ǘù砣?，負責公司全面管理工作。

　?、趨文常椖控撠熑?，負責項目的各項經營管理工作。

　?、垴R某，生產經理，組織項目施工生產。

　?、茳S某君，施工員，負責安排工人作業(yè)。

　　⑤曾某來，墻體拆除工人。

　?、奕~某清(事故死者)，墻體拆除工人。

　　(3)廣東順信建筑工程有限公司(房梁加固單位)董某，房梁加固技術負責人。

　　2.中建一局華南建設公司安全管理情況

　　(1)安全管理狀況①項目部編制了《項目安全生產責任制》《安全生產檢查制度》《安居微棠一標段隱患排查治理制度》《安全措施費使用管理制度》《消防保衛(wèi)安全管理制度》《安全培訓教育制度》《項目安全管理制度匯編》等安全管理制度。

　?、陧椖坎恐贫恕妒┕た偝邪こ虡蝾^片區(qū)拆除專項施工方案》其中4.1.3.(5)室內墻體拆除中規(guī)定:“如遇管井、風井、水井、設備井、電梯井等貫穿井道時，進行拆除作業(yè)需將上下樓層該部位其余施工作業(yè)全部停止以防物體打擊傷害，井道內側所有涉及的設備全部停運。”

　?、垌椖坎繉と诉M行了新工人入場三級安全教育培訓及拆除工程安全技術交底。

　　(2)安全管理存在的問題

　?、僦薪ㄒ痪秩A南建設公司未做好安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理工作，在安排圓佑公司新增涉電梯井墻體鑿墻作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)工人在電梯未停運的情況下將全封閉電梯井道墻體鑿通的安全問題，并及時督促整改。

　?、谥薪ㄒ痪秩A南建設公司在事故發(fā)生后組織破壞事故現(xiàn)場、違規(guī)[1]《廣東省民政廳遺休接運管理工作暫行規(guī)定》(粵民福[2005]49號)第三條加強對接運遺休車輛的管理。遺體一律由殯儀館的殯葬專用車(包括由省殯葬管理部門批準的和縣、市、區(qū)殯儀館統(tǒng)一管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府運尸車輛)負責接運，其它任何單位和個人不得承接遺體運輸業(yè)務。轉移尸體，瞞報事故。

　　3.圓佑公司安全管理情況

　　(1)安全管理狀況

　?、賵A佑公司對工人進行了新工人入場三級安全教育培訓及拆除工程安全技術交底。

　?、趫A佑公司為工人提供了作業(yè)工具沖擊鉆及勞動防護用品安全帽。

　　③施工員黃某君安排工人進行鑿墻作業(yè)時，口頭告知工人要注意安全。

　　(2)安全管理存在的問題

　?、賵A佑公司未教育和督促工人嚴格執(zhí)行項目部的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未向工人告知鑿通電梯井道墻體存在的危險因素和防范措施;未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人在電梯未停運的情況下鑿通全封閉電梯井道墻體、冒險將頭從洞口伸入電梯井道內的生產安全事故隱患。

　?、趫A佑公司施工員黃某君在電梯未停運的情況下,違章指揮工人對全封閉電梯井道墻體進行開洞作業(yè);僅口頭告知工人要注意安全，不要把鑿下的墻磚弄到電梯井內，但未告知工人作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施。

　?、蹐A佑公司主要負責人李某未認真履行安全生產工作職責，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，及時消除工人在電梯未停運的情況下鑿通全封閉電梯井道墻體、冒險將頭從洞口伸入電梯井道內的生產安全事故隱患。

　?、苋~某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中因作業(yè)工具沖擊鉆鉆頭掉落至電梯井底，冒險將頭部從洞口伸入電梯井道內查看，不慎被向下運行的對重架(電梯向上運行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間并產生擠壓，隨后墜落至底坑后死亡。

　?、輬A佑公司在事故發(fā)生后參與違規(guī)轉移尸體及瞞報事故。

　　4.東部工程咨詢公司安全管理情況

　　東部工程咨詢公司成立了項目監(jiān)理部,任命蔡某堂為項目總監(jiān)理工程師。監(jiān)理機構人員19人(其中安全監(jiān)理3人)于2023年7月陸續(xù)進場。監(jiān)理部通過旁站、巡視、安全周檢、消防專檢、動火作業(yè)管理、安全整改通知單和安全會議紀要等形式落實監(jiān)理工作，對項目的日常監(jiān)理工作提供有《安全隱患整改通知》《巡視記錄》《會議紀要》等材料。

　　(三)事故發(fā)生經過

　　2023年10月10日11時許，易某霖、黃某君及董某一同到涉事樓房三樓查看梁底工作面拆除情況。因加固房梁需要加固至房梁末端，而電梯井墻體與房梁連接處未見房梁末端，董某要求鑿一個工作面,判斷梁末端是否在墻體內(如果梁末端不在墻內，就不需要鑿了;如果梁末端在墻內且有剪力墻，那就把工作面鑿開至剪力墻為止，鑿出一個不小于30*30cm的工作面)。

　　黃某君現(xiàn)場答應董某要求,隨后安排葉某清與曾某來進行作業(yè)。為作業(yè)方便，黃某君直接讓二人對電梯井道墻體鑿開一個50*50cm 的洞口，并口頭告知工人注意安全后離開現(xiàn)場。

　　10日下午，葉某清與曾某來輪流使用沖擊鉆站在自制鐵凳上進行鑿墻作業(yè)，并將墻體鑿開形成洞口(見圖3)，期間曾某來在鑿墻過程中沖擊鉆鉆頭不慎掉落至電梯井中,兩人用剩余的一個鉆頭繼續(xù)工作。16時許，曾某來到不遠處上廁所，將沖擊鉆交由葉某清繼續(xù)進行鑿墻作業(yè)。約十分鐘后，當曾某來回到作業(yè)處未看到葉某清，只看到葉某清的安全帽和使用的沖擊鉆平放在鐵凳上，但沖擊鉆上未見鉆頭(見圖4)。曾某來呼喊葉某清且下樓尋找未果，遂撥打電話向其他工人求助，約五分鐘后，班組長帶領工人到現(xiàn)場一同尋找葉某清，同時告知了圓佑施工員黃某君和在一樓巡查的謝某等人，眾人在樓棟內尋找葉某清。后張某斌、王某亮、姚某欽、呂某、馬某等人陸續(xù)到達現(xiàn)場。

圖3作業(yè)形成洞口(寬度約為65厘米，高度約為54厘米)

　　圖4葉某清作業(yè)位置，安全帽及沖擊鉆擺放在凳子上，未見沖擊鉆鉆頭

　　期間，黃某君使用手電筒從三樓洞口處向電梯井內查看，看到有人疑似躺在電梯井底。于是眾人叫來電梯維保人員打開一樓電梯門，發(fā)現(xiàn)葉某清卡在電梯配重塊與對重防護網之間的縫隙中，頭部朝下，人已經沒有意識。

　　(四)事故現(xiàn)場情況

　　事故發(fā)生在福海橋街道橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程工地三樓電梯井南側鑿墻作業(yè)處;測得涉事墻體洞口的寬度約為65厘米，高度約為54厘米，墻體厚度約為24厘米;從三樓鑿墻作業(yè)形成的洞口到電梯井底測得高度10.81米(見圖5);電梯井內對重塊脫離軌道變形,電梯井靠洞口一側墻壁有油漆涂抹的痕跡，電梯井底南側墻面的對重護網嚴重變形(見圖6);電梯井底有兩個沖擊鉆鉆頭且與涉事沖擊鉆相匹配(見圖7);對重架中間底部30厘米左右到上部均發(fā)現(xiàn)有物體與對重塊發(fā)生拖曳、摩擦的殘留物，殘留物方向向下(見圖9)。

圖5洞口到電梯井底測得高度10.81米

　　圖6電梯井內對重塊脫離軌道，電梯井靠洞口一側墻壁有油漆涂抹痕跡;電梯井底南側墻面的對重護網嚴重變形

圖7 電梯井底有兩個沖擊鉆鉆頭且與涉事沖擊鉆相匹配

　　圖8對重架中間底部300mm左右到上部均發(fā)現(xiàn)有物體與對重塊發(fā)生拖曳、摩擦的殘留物，殘留物方向向下

　　(五)人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡。死者葉某清，男，56歲，湖南漢壽縣人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB/T 6721)，事故造成的直接經濟損失約人民幣210萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　(一)事故現(xiàn)場應急處置情況事故發(fā)生后，謝某組織呂某等人下到電梯井中，用扳手拆除了對重防護網,將葉某清用棉被包裹抬出電梯井。抬出電梯井后，發(fā)現(xiàn)葉某清身體僵硬，已無生命體征。謝某向項目執(zhí)行經理張某斌報告有工人墜落電梯井死亡。張某斌交代謝某控制現(xiàn)場人員不要報警并處理監(jiān)控，后謝某指揮陳某文轉移監(jiān)控硬盤。

　　張某斌到達現(xiàn)場后與謝某、呂某、王某亮、姚某欽等人商量私自處理該起事故。張某斌安排姚某欽等人將葉某清送往龍崗區(qū)深圳頤愛醫(yī)院，同時安排謝某帶人將現(xiàn)場血跡掩蓋。后呂某等4人將葉某清抬上面包車，由馬某開車，姚某欽、王某亮陪同前往深圳頤愛醫(yī)院。在將死者送往深圳頤愛醫(yī)院途中，姚某欽聯(lián)系醫(yī)院外聯(lián)部何某亮，由何某亮安排將死者尸體放入了醫(yī)院往生堂(太平間)。同時，謝某帶人購買油漆及84消毒液等清理用具，將現(xiàn)場血跡用油漆覆蓋一遍,并用84消毒液清理了電梯井內部。

　　(二)政府及相關部門應急處置情況

　　2023年10月11日4時41分許，死者弟弟葉某清在龍崗區(qū)撥打110報警，稱其哥哥非正常死亡，且施工方阻止其報警及未見到尸體。龍崗公安部門核實情況后，將該宗非正常死亡警情移至寶安公安分局，寶安公安分局接警后安排刑警大隊指導福海派出所進行調查。福海街道辦、區(qū)應急管理局接報亡人事故后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場，對事故開展調查處理。

　　(三)事故善后情況

　　2023年10月12日，中建一局華南建設公司、圓佑公司與葉某清家屬達成了賠償協(xié)議，善后處置過程中死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會影響。

　　(四)事故應急處置評估

　　該起事故事發(fā)單位負責人未按《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條的規(guī)定，在1小時之內上報至安全生產監(jiān)督管理部門或者負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門，存在違規(guī)轉移尸體、破壞事故現(xiàn)場、瞞報事故等行為。

　　政府及相關部門在該起事故應急處置中，信息報送及時、應急響應迅速，響應程序正確，未出現(xiàn)政府相關部門(單位)和工作人員失職、瀆職情況。

　　三、事故原因分析

　　通過對事故現(xiàn)場進行勘查、對人員進行詢問、委托特種設備行業(yè)專家組出具技術報告，認定事故直接原因是:黃某君違章指揮工人在全封閉的電梯井道墻體上開鑿了一個洞口,該洞口緊臨電梯對重塊運行軌道，當電梯處于正常運行狀態(tài)且工人將身體探入電梯井道內時容易造成人員傷害;葉某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中，冒險將頭部從洞口伸入電梯井道內查看，不慎被向下運行的對重塊(電梯轎廂向上運行)撞擊并拖曳至對重塊與墻面之間產生擠壓死亡。

　　(一)直接原因分析

　　1.黃某君安全意識淡薄，未按照施工方案規(guī)定將井道內側所有涉及的設備全部停運,違章指揮工人在全封閉電梯井道墻體上開鑿了一個58*65cm 的洞口,該洞口與電梯井道相連通且緊臨電梯對重塊運行軌道，作業(yè)過程中電梯處于正常運行狀態(tài);

　　2.葉某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中不慎將作業(yè)工具掉落至電梯井底，冒險將頭部從洞口伸入電梯井道內查看，不慎被向下運行的對重架(電梯向上運行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間，并產生擠壓，隨后墜落至底坑后死亡。

　　(二)事故相關檢驗檢測鑒定情況

　　1.廣東省深圳市寶安區(qū)公安司法鑒定中心出具《鑒定文書》寶公(司)鑒(DNA)字[2023]10073、10074、10082號，采樣現(xiàn)場黃梯上血跡、現(xiàn)場電梯門下方血跡、金屬網上血跡、電梯井三樓內側墻壁表面疑似血跡進行檢驗分析,其STR分型與死者葉某清血樣的STR分型相同，似然率為6.26x1031。

　　2.特種設備行業(yè)專家組出具技術分析報告:

　　結合現(xiàn)場血跡、殘留物位置及現(xiàn)場勘查情況，根據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則》(TSG T7001-2023)中A1.2.2.2條[2]《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則》(TSGT7001-2023)中A1.2.2.2條規(guī)定:井道封閉措施需符合規(guī)定(1)全封閉井道，除必要的開口外完全封閉。及《電梯制造與安裝安全規(guī)范第1部分乘客電梯和載貨電梯》(GB/T7588.2-2020)中第5.2.5.2.2.1條[3]《電梯制造與安裝安全規(guī)范第1部分乘客電梯和載貨電梯》(GB/T 7588.2-2020)中第5.2.5.2.2.1條的規(guī)定:井道應由無孔的墻、底板和頂板完全封閉，只允許有下列開口:a)層門開口;b)通往井道的通道門和安全門以及檢修門的開口;c)火災情況下，氣體和煙霧的排氣孔;d)通風孔;e)為實現(xiàn)電梯功能，在井道與機房或井道與滑輪間之間必要的開口。的規(guī)定，全封閉井道，除必要的開口外完全封閉。本起事故發(fā)生的直接原因分析如下:

　　涉事工人在全封閉電梯井道墻體進行鑿墻作業(yè)時因沖擊鉆的鉆頭掉落，違規(guī)將頭從洞口伸入電梯井道內查看，不慎被向下運行的對重架(電梯向上運行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間，并產生擠壓，隨后墜落至底坑后死亡。

　　3.廣東南天司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵南[2023]病鑒定第51號)鑒定意見:葉某清符合墜入電梯井以摔跌、擠壓、刮擦等方式造成顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷及脊髓損傷等嚴重的多發(fā)性損傷，導致急性中樞神經功能、呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

　　(三)間接原因分析

　　1.黃某君在未先行將電梯停運[4]《施工總承包工程橋頭片區(qū)拆除專項施工方案》其中4.1.3.(5)室內墻體拆除中規(guī)定:“如遇管井、風井、水井、設備井、電梯井等貫穿井道時，進行拆除作業(yè)需將上下樓層該部位其余施工作業(yè)全部停止以防物體打擊傷害，井道內側所有涉及的設備全部停運。”的情況下安排工人進行開洞作業(yè)，僅口頭告知工人要注意安全，未告知工人作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施。

　　2.圓佑公司未教育和督促工人嚴格執(zhí)行項目部的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未向工人告知鑿通電梯井道墻體存在的危險因素和防范措施;未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人在電梯未停運的情況下鑿通全封閉電梯井道墻體、冒險將頭從洞口伸入電梯井道內的生產安全事故隱患。

　　3.圓佑公司主要負責人李某未認真履行安全生產工作職責，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，及時消除工人在電梯未停運的情況下鑿通全封閉電梯井道墻體、冒險將頭從洞口伸入電梯井道內的生產安全事故隱患。

　　4.中建一局華南建設公司未做好安全生產統(tǒng)一協(xié)調、管理工作，在安排圓佑公司新增涉電梯井墻體鑿墻作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)工人在電梯未停運的情況下將全封閉電梯井道墻體鑿通的安全問題，并及時督促整改。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　根據(jù)事故調查情況,調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見:

　　(一)因在事故中死亡免予追究責任人員

　　葉某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中，冒險將頭部從洞口伸入電梯井道內查看，不慎被向下運行的對重架(電梯向上運行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間，并產生擠壓，直接導致事故的發(fā)生，對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

　　(二)建議移送司法機關處理人員

　　黃某君在電梯未停運的情況下,違章指揮工人對全封閉電梯井道墻體進行開洞作業(yè);僅口頭告知工人要注意安全，未告知工人作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施。黃某君的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責任事故罪，應對本起事故負有直接管理責任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　(三)已被司法機關采取強制措施人員1.張某斌組織破壞事故現(xiàn)場、違規(guī)轉移尸體，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。[5]《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款【幫助毀滅、偽造證據(jù)罪]幫助當事人毀滅、偽造證據(jù)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強制措施。

　　2.謝某破壞事故現(xiàn)場，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強制措施。

　　3.陳某文破壞現(xiàn)場監(jiān)控，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強制措施。

　　4.馬某、姚某欽、王某亮、呂某參與違規(guī)轉移尸體，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其四人采取刑事拘留強制措施。

　　5.何某亮違反醫(yī)院規(guī)定[6]《臨終關懷服務流程》(深圳頤愛醫(yī)院):凡是“自行”送入我院，在到院前死亡的，市場部對接人員和醫(yī)生應引導家屬打 110報警,并向家屬要“報警回執(zhí)”和派出所民警查驗后出具《涉尸事件調查表》(明確是“正常死亡”),我院方開死亡證明。經出示公安派出所正常死亡證明，方可收入院。，未經醫(yī)院批準私自在太平房存放無本醫(yī)院出具死亡證明者尸體，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強制措施。

　　(四)對事故有關責任人員的行政處罰建議

　　圓佑公司主要負責人李某未認真履行安全生產工作職責,未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，及時消除工人在電梯未停運的情況下鑿通全封閉電梯井道墻體、冒險將頭從洞口伸入電梯井道內的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項[7]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(五)組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱忠;的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　(五)對事故有關責任單位的行政處罰建議

　　1.圓佑公司未教育和督促工人嚴格執(zhí)行項目部的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未向工人告知鑿通電梯井道墻體存在的危險因素和防范措施;未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人在電梯未停運的情況下鑿通全封閉電梯井道墻體、冒險將頭從洞口伸入電梯井道內的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款[8]《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。、第四十一條第二款[9]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。的規(guī)定，對事故負有責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　同時，圓佑公司在事故發(fā)生后參與瞞報事故，其行為違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款[10]《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。的規(guī)定，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　2.中建一局華南建設公司(項目經理歐陽某)未做好安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理工作，在安排圓佑公司新增涉電梯井墻體鑿墻作業(yè)時,未及時發(fā)現(xiàn)工人在電梯未停運的情況下將全封閉電梯井道墻體鑿通的安全問題，并及時督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規(guī)定，依法應承擔統(tǒng)一協(xié)調不到位責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　同時，中建一局華南建設公司在事故發(fā)生后組織破壞事故現(xiàn)場、違規(guī)轉移尸體，瞞報事故，其行為違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條第一款、第十六條第一款的規(guī)定，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。

　　(六)其他處理建議

　　深圳頤愛醫(yī)院未嚴格落實太平間管理制度，對太平間日常管理不善,其工作人員私自在太平房存放無本醫(yī)院出具死亡證明者尸體，建議將案件線索移送至龍崗區(qū)有關部門進一步調查處理。

　　五、政府安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理情況

　　政府部門屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)福海街道辦事處(以下簡稱福海街道辦)

　　福海街道安委辦出臺《福海街道黨政領導干部安全生產職責規(guī)定》《福海街道黨政部門及有關單位安全管理工作職責規(guī)定》以及《福海街道黨政領導干部安全生產職責清單和2022年度安全生產重點工作清單》等責任體系文件，進一步健全街道安全生產責任體系。2023年以來，共下發(fā)了6份告知函、移交31項小散工程和零星作業(yè)給相關單位,要求做好小散工程及零星作業(yè)的安全監(jiān)管工作。委托深圳市城市公共安全技術研究院專家對轄區(qū)內小散工程和零星作業(yè)開展安全檢查，下發(fā)了8份移交函，移交了8家共295項安全隱患給相關單位。

　　福海街道城市建設辦對轄區(qū)內限額以上的小散工程由第三方巡查單位開展小散工程專業(yè)巡查，巡查員負責開展日常安全巡查。一是今年以來累計巡查項目1741項，出動巡查人員3482人次，發(fā)現(xiàn)隱患3455處，整改隱患3455處，整改率100%。下達整改通知書158份，申請控停違法違規(guī)作業(yè)項目39項次，約談拒不整改或屢次整改不到位項目49次。二是對限額以下的小散工程，與第三方巡查單位不定期走訪和隨機對各社區(qū)備案的若干項目進行抽查。今年以來累計抽查限額以下小散工程240項次，發(fā)現(xiàn)安全隱患2270處。城市建設辦工作人員分別于9月23日、10月3日到項目工地開展安全巡查，巡查結果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場均未開工。

　　六、事故主要教訓

　　本次事故中，總包單位未做好對分包單位的安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理工作。分包單位未教育和督促作業(yè)人員嚴格、執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未如實告知工人作業(yè)場所存在的危險因素和防范措施;未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產安全事故隱患，導致工人在作業(yè)過程中冒險進入危險區(qū)域，引發(fā)該起事故。后施工單位負責人未及時、如實報告生產安全事故，故意破壞事故現(xiàn)場、轉移尸體，瞞報事故，依法追究其法律責任。

　　七、事故整改和防范措施

　　(一)圓佑公司應深刻吸取本起事故的教訓，進一步落實企業(yè)安全生產主體責任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求:

　　1.加強對從業(yè)人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全操作規(guī)程及掌握本崗位安全操作技能。

　　2.加強對從業(yè)人員的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守法律法規(guī)和執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　3.建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取有效的技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產安全事故隱患。

　　4.項目負責人應認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規(guī)及公司管理制度，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　　(二)中建一局華南建設公司應汲取本起事故的深刻教訓，切實落實本單位安全生產主體責任,進一步加強安全生產管理工作，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求:

　　1.加強對分包單位安全生產統(tǒng)一協(xié)調管理工作，建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取有效的技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產安全事故隱患。

　　2.加強對從業(yè)人員的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守法律法規(guī)和執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　3.項目負責人應認真履行安全管理職責，落實安全生產法律法規(guī)及公司管理制度，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，加強督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。

　　(三)福海街道辦應以此為戒，進一步加大施工現(xiàn)場以及與所監(jiān)管項目存在關聯(lián)的作業(yè)活動的安全檢查力度、質量和頻次，重點加強對高墜事故的隱患排查，對巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題及時跟進整改,提升整治的效率。

　　(四)深圳頤愛醫(yī)院應嚴格依法依規(guī)加強對太平房管理，加大對太平房管理員的監(jiān)督力度、規(guī)范遺體處理的流程，及時消除太平房管理漏洞，杜絕此類違規(guī)行為的再次發(fā)生。